Bien que cela paraîsse étonnant au premier abord, le portage peut régler le problème de luxation de la hanche chez l'enfant.
Physiologie
L'articulation de la hanche est formée par l'emboîtement de la tête sphérique du fémur dans la coupe creuse de l'acétabulum de l'os coxal. La profondeur de l'acétabulum est encore accrue par un rebord circulaire de cartilage fibreux appelé bourrelet acétabulaire. Le diamètre de ce bourrelet est inférieur à celui de la tête fémorale. Les surfaces articulaires s'ajustent bien ensemble et les luxations de la hanche sont rares.
L'articulation de la hanche est de type sphéroïde. Les mouvements s'effectuent dans tous les plans possibles, mais sont limités par les ligaments de l'articulation et par sa cavité profonde. L'articulation de la hanche supporte le poids du reste du corps, régule la station debout et la marche. Il existe souvent une anomalie fœtale de l'articulation de la hanche mais un traitement préventif de quelques semaines peut redonner à l'articulation toutes ses chances de fonctionner parfaitement.
Vue antérieure (A) et postérieure (B) de l'articulation de la hanche droite
A la naissance l'articulation des hanches est incomplètement terminée, les os sont encore mous et malléables. L'enfant peut avoir déformé un peu son bassin et les os de ses hanches sur le bassin de sa mère, surtout s'il était en siège en fin de grossesse.
L'examen attentif des hanches va rechercher une instabilité d'une ou des deux hanches, prouvant que l'articulation s'est modifiée pendant la période anténatale et qu'il existe donc un risque ultérieur de luxation ou de malposition plus ou moins instable de l'articulation.
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Définitions
La dysplasie de la hanche est une maladie luxante de la hanche. La luxation traduit un ensemble de défauts de construction, aggravés ou non par une malposition intra-utérine, permettant à la hanche de se luxer dans les premiers jours de la vie. Son caractère familial et sa prédominance féminine (80%) plaident pour une origine génétique.
Hanche normale (A). Luxation congénitale de la hanche (B) : la tête fémorale est excentrée (1), ascensionnée (2), le toit du cotyle est oblique et le talus émoussé (3).
La luxation congénitale de la hanche apparaît à partir de quatre mois lorsque le diagnostic d'instabilité n'a pas été fait en période néonatale et que la hanche s'est ossifiée en mauvaise position. La position de la tête fémorale est totalement ou en partie hors du cotyle, de façon permanente ou transitoire. La luxation congénitale de la hanche regroupe différentes situations anatomoclinique :
- perte des rapports normaux entre la capacité acétabulaire et la tête fémorale de manière réductible ou non
- hanche luxable ou laxe
- dysplasie cotyloïdienne
Les remaniements ostéo-cartilagineux résultant de cette anomalie entraînent la dysplasie de hanche. Le cotyle s'émousse et un néocotyle peut apparaître, par empreinte de la tête fémorale, si la réduction est tardive. On observe alors une boiterie puisque la jambe ainsi déplacée est plus courte que l'autre. Plus tard, apparaissent des douleurs et des enraidissements à la marche qui rendent l'enfant plus ou moins invalide.
Diagnostique
Le dépistage néonatal est systématique et obligatoire, la luxation congénitale de la hanche étant une pathologie relativement fréquente : 6 à 20 enfants atteints pour 1000 naissances.
Ce dépistage doit être réalisé à la naissance par le pédiatre, pendant le séjour à la maternité, à la sortie de la maternité et à chaque visite chez le pédiatre ou le médecin de famille au cours de la première année de vie de l'enfant.
Le dépistage est avant tout un examen clinique qui est orienté par :
- les antécédents familiaux. Il existe des familles à risque.
- l'origine géographique. Le risque est plus élevé dans certaines régions (Ex : en France c'est la Bretagne qui est la zone géographique la plus touchée).
- les circonstances de l'accouchement : siège, malformation ou malposition du membre inférieur et du pied.
- des plis fessiers asymétriques.
- d'un bassin oblique
- d'un ressaut de hanche ou d'une instabilité.
La mise en évidence de l'instabilité de la hanche se traduit par le signe du ressaut ou signe d'Ortolani. L'examinateur placé face à l'enfant posé sur un plan dur, empaume ses cuisses, genoux fléchis, et peut par un mouvement d'abduction doux obtenir une sensation de ressaut très claire : c'est la tête fémorale luxée qui réintègre le cotyle. Inversement, par un mouvement d'adduction, cuisses serrées, il perçoit le ressaut de sortie de l'extrémité supérieure du fémur.
L'échographie de hanche aide au diagnostic, elle est performante avant l'apparition des noyaux d'ossification (avant quatre mois et demi) et apprécie la stabilité de l'articulation en temps réel.
Après quatre mois et demi, la radiographie du bassin de face confirmera ou non le diagnostic de hanche pathologique ou à risque.
Cet examen est difficile à réaliser chez le nouveau-né.
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Traitement
Les moyens à la disposition du soignant sont orthopédiques ou chirurgicaux. On commencera par le traitement orthopédique qui consiste à langer le nouveau-né en abduction ou à utiliser un appareil pour maintenir écartées les cuisses du bébé (coussin de Becker, attelle de Von Rosen, harnais de Pavlik...). Si le diagnostic est plus tardif, l'enfant est mis en traction puis est plâtré au niveau du bassin jusqu'au pied du côté de la hanche luxée (plâtre pelvi-pédieux).Le but étant que l'ossification définitive qui survient entre trois et six mois, se fasse en très bonne position.
Traitement orthopédique de la dysplasie
«Pourquoi cette position d'abduction ? Pour que la partie supérieure et externe de la hanche, nommée talus, celle qui sera le garant de la stabilité de la tête fémorale dans son articulation en position debout, celle qui supportera le poids de tout le haut du corps, ne soit plus soumise à une pression verticale de bas en haut. Le fémur ayant grossièrement la forme d'une manivelle, si on écarte les jambes, l'appui se fait horizontalement, et la cuvette arrondie supérieure de l'articulation, ou cotyle, ne subira plus de pression dangereuse et s'ossifiera en bonne position ».[1]
Un contrôle radiologique avec l'appareillage sera pratiqué systématiquement.
L'enfant sera suivi régulièrement par son pédiatre ou par un orthopédiste. Les appareillages seront retirés dès la disparition de la pathologie (plusieurs mois).
La chirurgie est de mise en cas d'échec à la réduction par obstacle anatomique ou dans les formes découvertes après l'âge de la marche. La méthode consiste à faire une ostéotomie du bassin et/ou du fémur.
Lien entre portage et luxation congénitale des hanches
Louis Kremp, pédiatre, reconnaît que : « le port du bébé en abduction au dos expliquerait la relative rareté de la luxation congénitale de la hanche chez les Africains ». Selon un médecin, le Dr Kirkiklionis, les enfants portés à califourchon sur la hanche de leur parent adoptent naturellement la position en abduction permettant le traitement de la luxation des hanches.
En effet, un enfant porté adopte la position de la « grenouille » : ses jambes sont pliées, les genoux sont au-dessus des hanches, les cuisses sont ouvertes au maximum. De plus, l'enfant ainsi porté suit les mouvements du porteur, à chaque pas du porteur, les têtes fémorales creusent un peu plus le cotyle.
Evelin Kirkilionis, physiothérapeute, décrit dans un article comment les enfants portés de côté sur le bassin des parents adoptent automatiquement l'angle d'écartement des hanches optimal pour le traitement de la dysplasie des hanches. L'expérience montre que les enfants présentant une dysplasie, lorsqu'ils sont portés fréquemment, ont moins de problèmes avec l'orientation dorsale des hanches que les enfants qui portent un corset spécifique. L'écharpe de portage peut être utilisée préventivement ou en alternance avec le corset, en accord avec le médecin.
 coupe transversale du bassin de la mère portant son enfant sur la hanche | a : axe transversal b : axe antéropostérieur s : détroit supérieur du bassin d : détroit moyen du bassin t : détroit inférieur du bassin alpha : angle d’écartement des cuisses de l’enfant |
«Lorsque l'enfant est porté dans l'écharpe DIDYMOS, par exemple à califourchon sur la hanche, ses jambes prennent parfaitement la position d'écartement nécessaire au développement idéal des os. Ainsi seront évitées les fréquentes luxations de la hanche. »[2]
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Conclusions
La médicalisation pourrait donc être évitée en cas de luxation congénitale de la hanche chez le nouveau-né. Seulement, pour cela il faudrait que les pédiatres et autres médecins soient informés, que la pathologie ne soit pas trop sévère et que les parents d'enfants atteints prennent leur rôle de porteur au sérieux.
References
[1] Les compétences du nouveau-né du Dr Marie Thirion page 159
[2] Extrait d'un article rédigé par Prof. Dr. Ernst J. Kiphard,
Institut de recherche de l'éducation physique et sportive de l'Université de Francfort